倶楽部アデレード研究会協賛会員入会申込書
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個人会員
個人会員
法人会員
特別協賛会員
（お１人で） （カップルで）
７万円 １０万円 10０万 5００万円
（フリガナ）
氏名：
印
申込日：
性別：
男
女
生年月日：
住所：
郵便番号
電話：
ファックス：
電子メール：
専門分野・資格：
趣味：
希望滞在日数：
一ヶ月以内
１-２ヶ月
３-５ヶ月
６-１２ヶ月
１年以上
永住
希望宿泊施設：
マンション
タウンハウス
戸建
ホームステイ
その他
海外滞在経験：
あり
なし
「経験ありの方」 滞在先：
期間：
研究会に対するご要望をお書き下さい
協賛金振込口座： 富士銀行 江戸川橋支店
口座名：倶楽部アデレード研究会 普通預金 １７８８４０５
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